Zerga barruko lurralde esparruan zerga bereziak sortarazi badute, esportazio baten ondorioz, jasandako fabrikazio zerga berezien kuoten itzulketa eskatzea.
Gipuzkoan (Donostian izan ezik) kokatutako ondasun higiezinetan sute arriskuak eta arrisku anitzeko polizak aseguratzen dituzten entitate edo sozietateek eredu hau aurkeztu behar dute.
Eredu hau aurkeztu beharko dute berotegi efektuko gas fluordunak fabrikatu, inportatu edo eskuratzen dituztenak nahiz zergari lotutako salmentak edo entregak egiten dituzten enpresari birsaltzaileak.